Acte de décès

Nom * Indiquer le nom tel qu’il figure sur les documents d’identité. Postnom Laisser vide si aucun postnom n’est applicable. Prénom(s) * Indiquer tous les prénoms connus. Sexe * — Sélectionner — Masculin Féminin Date de naissance Si la date exacte est inconnue, elle pourra être complétée lors de l’instruction. Lieu de naissance Nationalité * État civil — Sélectionner — Célibataire Marié(e) Veuf / Veuve Divorcé(e) Autre Profession Adresse habituelle

Date du décès * Heure du décès Si l’heure exacte n’est pas connue, elle pourra être vérifiée par le service instructeur. Lieu du décès * Établissement / lieu précis Commune du décès * Province du décès * Cette information peut être différente de la province de traitement. Cause du décès À compléter conformément au document médical ou au constat disponible. Lieu d’enregistrement demandé

Nom et prénom(s) du déclarant * Qualité du déclarant * — Sélectionner — Conjoint(e) Père Mère Fils / Fille Frère / Sœur Autre membre de la famille Médecin Responsable d’établissement de santé Autorité administrative Autre Lien ou qualité du déclarant. Pièce d’identité du déclarant * Ex. Carte d’identité, passeport ou autre pièce admise. Date de la déclaration * Lieu de la déclaration *

Nom du père Postnom du père Prénom(s) du père Nationalité du père Nom de la mère Postnom de la mère Prénom(s) de la mère Nationalité de la mère

Mentions marginales connues Les mentions définitives restent soumises à validation par l’état civil.